Formularz zgłoszeniowy

1. Imię i nazwisko - funkcja * 
2. Adres zamieszkania * 
3. Kod pocztowy * 
4. Miejscowość * 
5. Telefon * 
6. Adres e-mail * 
7. Województwo * [wybierz z listy]dolnośląskiekujawsko-pomorskielubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckieopolskiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie
8. Nazwa firmy * 
9. Adres firmy, miejsce prowadzenie działalności * 
10. Kod pocztowy * 
11. Miejscowość * 
12. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej * 
13. Rodzaj działalności, Nr PKD * 
14. Firma zajmuje się * 
15. Liczba zatrudnionych osób razem z właścicielem * 
16. Cel pożyczki * 
17. Całkowity koszt przedsięwzięcia w tys. zł * 
18. Wnioskowana kwota pożyczki w tys. zł (maksymalnie 400 000 zł) * 
19. Wnioskowany okres kredytowania (w miesiącach- maksymalnie 84 miesiące) * 
20. Wnioskowany okres karencji (w miesiącach-maksymalnie 6 miesięcy) * 
21. Wymagany wkład własny stanowiący 10% kwoty wnioskowanej pożyczki zostanie zapewniony w formie * [wybierz z listy]gotówkaśrodki trwałeśrodki obrotoweinne
22. Proponowany rodzaj zabezpieczenia pożyczki * [wybierz z listy]poręczenieprzewłaszczenie środków trwałych hipotekainne
23. Skąd Pan/Pani uzyskał/a informacje o ofercie naszego Funduszu? * [wybierz z listy]radioprasatelewizjaInternetplakatznajomy/aPunkt Konsultacyjny (Urząd Marszałkowski, ARR S.A. i inne)inne

Wyślij* - pola wymagane