OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

1)	DANE OSOBOWE

Status:                                           Wnioskodawca  □                               Poręczyciel  □
Imię i nazwisko.……………......................................................................................................................
Adres zam. (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr) .…………………………..……………...................
……………………………………………………………………………………………………………
Adres koresondencyjny………………………………………………………………………………….
Telefon……………………………………. e-mail……………………………………………................
Seria/Nr dow. osob. .................................., ważny do.............................., PESEL....................................

2)	STAN RODZINNY 
Liczba osób w gospodarstwie domowym (zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą)............................
Liczba osób na utrzymaniu Wnioskodawcy (bez dochodu)………..…………………………………….
Stan cywilny....….....................Współmałżonek (Imię i Nazwisko)……………………….…………….

Adres zam. Współmałżonka.…………………………………………………………..……..…………..

Wspólność majątkowa małżeńska                                Rozdzielność majątkowa 

Ograniczenie/rozszerzenie  wspólności majątkowej 

3)	DOCHODY i ŹRÓDŁA DOCHODÓW 

•	Działalność gospodarcza (nazwa firmy, adres)…………………………………………………….. ..............................................................................................................................................................
wysokość dochodów miesięcznych (netto).….....................................................................................
•	Umowa o pracę (data zawarcia, okres trwania)..................................................................................
Jestem/nie jestem* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę/w okresie próbnym/ pracownikiem sezonowym*.
wysokość dochodów miesięcznych (netto).….....................................................................................
Wynagrodzenie nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów/jest obciążone kwotą* ………………………………………zł.	
*niewłaściwe skreślić
•	Inne dochody: (z jakiego tytułu).........................................................................................................
wysokość dochodów miesięcznych (netto).….....................................................................................
Do kwestionariusza załączam zaświadczenie o uzyskiwanych przeze mnie dochodach.
Miesięczny dochód gospodarstwa domowego (łącznie ze wszystkich źródeł):………………………..
4)	MAJĄTEK OSOBISTY RZECZOWY (nieruchomości, ruchomości, inne środki trwałe) 

Nazwa	Opis/ lokalizacja majątku
(w przypadku nieruchomości należy podać numer księgi wieczystej)	Szacunkowa wartość	Obciążenia majątku	Na rzecz kogo ustanowiono  obciążenia	

					

					

5)	MAJĄTEK OSOBISTY FINANSOWY (środki na rachunkach bankowych, lokaty bankowe, prawa majątkowe, tj. udziały w innych podmiotach gospodarczych, papiery wartościowe np. akcje, obligacje) 

Rodzaj	Opis / nazwa instytucji	Wartość / kwota	Waluta	

				

6)	ZOBOWIĄZANIA OSOBISTE (kredyty, pożyczki, karty kredytowe, limity w rachunku bankowym)
Zobowiązania z tytułu kredytów, pożyczek, kart kredytowych, limitów w rachunku bankowym
Nazwa Banku/Instytucji	Rodzaj zobowiązania	Kwota początkowa zobowiązania / limit	Aktualne zadłużenie	Miesięczna rata	Początek i koniec okresu kredytowania	

						

						

Inne zobowiązania poza kosztami bieżącego utrzymania (np. alimenty)
……………………………………..…….…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..……………………….

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1977 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. 
z 2017 r., poz. 2204 ze zm.) za składanie fałszywych oświadczeń.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. danych osobowych zawartych w złożonych dokumentach, zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych 
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - Dz. U. UE L 119
 z dnia 4 maja 2016 r., s. 1.	

Ponadto oświadczam, że zostałem/am  poinformowany o tym, że:

1.	Administratorem moich danych osobowych jest Agencja Rozwoju Regionalnego S.A.  
z siedzibą w Zielonej Górze (kod pocztowy 65-001), przy ul. Fryderyka Chopina 14.
2.	Z Administratorem można się skontaktować poprzez adres poczty elektronicznej: agencja@region.zgora.pl lub pisemnie na adres siedziby (j.w.).
3.	Z inspektorem ochrony danych osobowych można się skontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych 
z przetwarzaniem danych poprzez adres poczty elektronicznej: iod@region.zgora.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora (j.w.).
4.	 Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie pożyczki oraz monitorowania jej spłaty  na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych) - Dz. U. UE L 119 z dnia 4 maja 2016 r., s. 1.
5.	Moje dane osobowe będą udostępniane (w celach sprawozdawczych, marketingowych 
i promocyjnych) innym podmiotom, w szczególności Instytucji Zarządzającej programem oraz właściwym organom administracji publicznej.
6.	Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres spłaty pożyczki oraz do czasu upływu  obligatoryjnego terminu archiwizacji dokumentów, określonego w wytycznych programowych do projektów  związanych z udzieleniem wsparcia ze środków UE.
7.	Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez  wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody).
8.	Posiadam prawo wniesienia skargi do UODO, gdy uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 
27 kwietnia 2016 r.
9.	Podanie przeze mnie danych osobowych jest warunkiem umownym przyjęcia  dokumentów dotyczących przyznania pożyczki ze środków Lubuskiego Funduszu Pożyczkowego, 
a konsekwencją ich niepodania będzie odmowa rozpatrzenia wniosku o udzielenie pożyczki oraz zawarcia umowy pożyczki.

Miejsce i data złożenia oświadczenia

	Podpis składającego oświadczenie	
Podpis przyjmującego oświadczenie